剖宫产后子宫瘢痕部位妊娠在临床中又称为异位妊娠,是指有剖宫产史的女性再次妊娠后孕囊着床在子宫原瘢痕处。剖宫产后子宫瘢痕部位妊娠形成后,大多患者均会出现阴道流血及孕晚期子宫破裂,极大程度上增加了治疗难度和相关并发症发生风险,若未能得到及时治疗,可直接对其生命造成威胁［1］。近年来,随着剖宫产率不断上升,剖宫产后子宫瘢痕部位妊娠作为剖宫产远期并发症发生率也随之上升,临床误诊率较高,且随着孕卵不断生长发育,最终可导致子宫穿孔、大出血、紧急开腹手术切除子宫等不良结局,如孕卵向宫颈管内甚至宫腔内发育,则有可能继续妊娠,但增加胎盘前置或低置风险；如孕卵从剖宫产后子宫瘢痕处向肌层内深入发育,则会在妊娠早期引起子宫穿孔、子宫破裂、子宫出血等特点,晚期则会出现致命大出血等风险,对患者身心健康造成严重威胁。因此,针对剖宫产后子宫瘢痕部位妊娠患者应及时实施有效治疗,以对其健康及生命提供保障。本院围绕剖宫产后子宫瘢痕部位妊娠患者治疗工作开展研究,选取78 例剖宫产后子宫瘢痕部位妊娠患者分组后分别接受手术及药物治疗,即子宫动脉栓塞术及甲氨蝶呤,对其疗效进行观察和对比,现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017 年6 月～2019 年5 月本院收治的78 例剖宫产后子宫瘢痕部位妊娠患者。纳入标准：①患者均存在剖宫产分娩史；②签订知情同意书；③均存在不同程度阴道不规则流血症状；④经影像学诊断结果显示,包块及孕卵着床位置均为原剖宫产后子宫瘢痕处；⑤经超声检测宫腔内无胚胎组织。排除标准：①患者合并精神疾病或语言表述功能障碍；②合并严重心肾肺脏器疾病；③依从性不高,存在抵触或抗拒治疗行为；④合并严重细菌感染、高血压、高血糖等慢性疾病；⑤合并严重手术禁忌证,凝血功能异常。将患者随机分为观察组和对照组,各39 例。观察组患者年龄26～37 岁,平均年龄(30.2±2.3)岁；孕周6～12 周,平均孕周(8.6±1.2)周。对照组患者年龄26～37 岁,平均年龄(30.3±2.4)岁；孕周6～12 周,平均孕周(9.1±1.1)周。两组患者一般资料对比,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

苏轼于1036—1101年间在世，庆历二年时苏轼不到10岁，且跋中言“桑榆之末景，忧患之余生”，其作时绝非青年时期，因而他所见者绝不可能是唐十五卷本，而只能是宋十卷本。而且苏轼是宋代的大学士，能大量阅读政府公藏书籍，他所见者，应当就是公藏的十卷本，也即《崇文总目》所载者。这也证明了在宋十卷本《嵇康集》中，肯定有《养生论》一篇。

1.2 方法 观察组采用子宫动脉栓塞术治疗,具体方法如下：指导患者取平卧位,给予局部麻醉以辅助手术开展,在患者右侧股动脉实施穿刺,在数字血管造影剂的辅助下对子宫动脉进行观察,根据其实际情况分别在左右两侧子宫动脉插入4F 导管,开展造影工作,明确瘢痕位置；使用明胶海绵颗粒与明胶海绵条对双侧子宫动脉实施栓塞干预,成功栓塞后再次实施造影；术后24 h 内,施术者在彩色多普勒超声诊断仪干预下对患者开展清宫术,术后给予常规抗感染治疗；同时,医务人员将手术情况详细告知患者,使其积极主动配合医务人员开展临床工作；并监测其生命体征变化,一旦出现特殊指征,则及时告知医师进行对症处理。

对照组采用药物保守治疗,给予甲氨蝶呤(Ebewe Pharma Ges.m.b.H.Nfg.KG,批准文号H20080250,规格：5 ml∶0.5 g)肌内注射,注射剂量为50 mg/m2,1 次/d,治疗7 d 为1 个疗程。两组均治疗1 个月。

1.3 观察指标及疗效判定标准 治疗1 个月后开展随访,记录比较两组治疗效果、月经恢复时间、住院时间、β-HCG 水平恢复正常时间、病灶消失时间以及不良反应发生情况。疗效判定标准：显效：经治疗后,患者孕囊大幅度缩小,且β-HCG 水平显著下降,并降低至正常水平；有效：经治疗后,患者孕囊明显缩小,各临床症状有所改善,β-HCG 水平明显下降,但未能达到正常水平；无效：经治疗后,孕囊、症状及β-HCG水平均未得到改善,甚至存在加重迹象。总有效率=显效率+有效率。

第2次手术时间（118.53±42.62）min，出血量（85.61±30.83）ml；后路选择性减压4例，神经根症状消失，术后伤口愈合好，没有出现并发症。

2.1 两组治疗效果对比 观察组总有效率为94.87%,明显高于对照组的71.79%,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

随机将我院2016年8月~2017年8月收治的90例老年高血压患者分为两组,每组45例。其中观察组男25例,女20例;年龄:40~79岁,平均年龄:62.58±3.57岁;病程:1~13年,平均病程:4.28±0.88年。对照组26例,女19例;年龄:41~78岁,平均年龄:62.59±3.58岁;病程:1~12年,平均病程:4.29±0.84年。入选标准:(1)符合相关诊断标准者[2];(2)无相关药物使用禁忌症者;(3)同意本次研究者。排除标准:(1)伴有心肝肾等器质性疾病者;(2)临床资料不全者;(3)精神意识障碍者。两组年龄、病程等方面差异无显著性意义(P>0.05)。

2 结果

1.4 统计学方法 采用SPSS21.0 统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t 检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2 检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2.2 两组月经恢复时间、住院时间、β-HCG 水平恢复正常时间及病灶消失时间对比 观察组月经恢复时间、住院时间、β-HCG 水平恢复正常时间及病灶消失时间均短于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

2.3 两组不良反应发生情况对比 观察组不良反应发生率低于对照组,但差异无统计学意义(P＞0.05)。见表3。

算法的具体实现可参考的有Minimax算法和Alpha-beta剪枝。Minimax算法是一种悲观算法，即每步都假设对方选择最优的情况下，己方进行选择；而Alpha-beta剪枝则可以简化计算量，大体思路为我们不需要构建完整的树，其中当前格局无法找到最好情况下，我们应该返回父节点，而舍弃当前节点。两者的结合可以完成2048游戏的多步分析，使胜率达到较高水平。

3 讨论

剖宫产后子宫瘢痕部位妊娠是临床妇产科疾病之一,属于少见的异位妊娠。据不完全调查资料记载［2］,剖宫产后子宫瘢痕部位妊娠国外发生率约为1∶1800,占临床总异位妊娠例数的6.0%,国内该疾病发生率则为1∶1221,占临床异位妊娠例数的1.05%；且随着二胎政策的开放,其发生率随着剖宫产例数的上升而不断增加。据临床资料［3］记载,剖宫产后子宫瘢痕部位妊娠主要是由于胚胎通过穿透剖宫产后子宫瘢痕处的微小裂隙着床导致,临床部分学者认为胎盘种植深浅在较大程度上取决于绒毛组织的侵蚀力与蜕膜组织反应间的平衡,当蜕膜本身存在发育缺陷或蜕膜层损伤后,绒毛就会侵入子宫肌层,增加疾病发生风险。该疾病属于剖宫产远期并发症,由于剖宫产术在实施过程中对子宫内膜造成损伤,并引起子宫内膜间质蜕膜缺乏或缺陷,再次妊娠后受精卵可在此缺陷处着床,滋养细胞直接侵入子宫肌层并不断生长,绒毛与子宫肌层粘连、植入甚至穿透子宫壁。孕卵着床后孕妇可出现停经症状、无痛性阴道出血、子宫后倾、前壁突出、质地柔软、无触痛等临床症状,上述症状可作为疾病诊断的参考数据。

临床部分误诊病例是由于缺乏对该疾病的认识,相关辅助检查设施不完善,在实施刮宫及人流时存在大量出血,方才意识可能是剖宫产后子宫瘢痕部位妊娠或宫颈妊娠,严重损害其健康。近年来,剖宫产后子宫瘢痕部位妊娠随着剖宫产率升高而不断上升,且在临床中属于一种高度危险的异位妊娠,临床可通过依靠彩色阴道超声检测与血或尿HCG 测定,确定后根据其实际情况实施治疗。以往临床针对剖宫产后子宫瘢痕部位妊娠患者多采用保守治疗,即通过药物干预以改善出血及相关症状；甲氨蝶呤是临床常用药物,其是一种抗叶酸类抗肿瘤药物,能够通过对二氢叶酸还原酶进行抑制来阻碍肿瘤细胞的合成,产生抑制肿瘤细胞生长与繁殖。将其应用于治疗剖宫产后子宫瘢痕部位妊娠中具有一定效果,但该药物适应证较多,诸如：孕周＜8 周、无腹痛、无阴道出血、生命体征平稳,如不满足上述适应证,则会对治疗效果造成影响［4-6］。而且,保守治疗时间较长,服药后不良反应突出,均会对疗效造成影响。子宫动脉栓塞术是近年来临床广泛采用的治疗措施,子宫动脉栓塞术能够针对产科手术晚期大出血患者实施治疗,可取得快速止血的效果,临床安全性及可行性均处于较高水平。对于部分需要保留子宫或不愿开腹的急重产后晚期大出血患者优先实施该手术,能够最大程度改善其术后月经恢复时间,并确保正常妊娠。将子宫动脉栓塞术应用于治疗剖宫产后子宫瘢痕部位妊娠患者中,在超声多普勒、血管造影等影像技术观察下明确子宫动脉具体情况,根据其实际情况针对子宫动脉实施栓塞处理,并对剖宫产后子宫瘢痕部位妊娠病变组织实施定位及定向治疗,在确保治疗效果的同时对其预后进行改善,促使其尽快恢复正常生活。

本研究结果显示,观察组采用子宫动脉栓塞术治疗后,治疗总有效率94.87%高于采用药物保守治疗的对照组的71.79%,月经恢复时间、住院时间、β-HCG水平恢复正常时间及病灶消失时间均短于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。且观察组治疗后不良反应发生情况处于合理范围之内,经对症治疗可得到有效缓解,进一步证实采用子宫动脉栓塞术治疗在临床中的效果显著。

综上所述,在剖宫产后子宫瘢痕部位妊娠治疗中采用子宫动脉栓塞术具有显著效果,能够有效减少长时间治疗对患者造成的负面影响,使其预后得到有效改善,值得临床推广应用。

参考文献

［1］李英,张坤,韩劲松,等.腹腔镜双侧子宫动脉阻断联合宫腔镜妊娠病灶清除治疗剖宫产瘢痕妊娠.中国微创外科杂志,2017,17(3):216-219.

［2］杨敏,李晓琴,杨艳红,等.经阴道彩色多普勒超声检测滋养细胞血流信号对剖宫产子宫瘢痕早期妊娠的诊断价值.实用临床医药杂志,2017,21(3):199-200.

［3］王艳.子宫动脉栓塞术在剖宫产疤痕部位妊娠中的应用.中国现代药物应用,2017,11(7):85-86.

［4］杨艳英,李芹,张旭梅.子宫动脉栓塞术治疗剖宫产后子宫瘢痕部位妊娠40 例临床疗效分析.云南医药,2014(6):691-693.

［5］付熙,苏晶,丁岩.子宫动脉栓塞术联合宫腔镜治疗在剖宫产瘢痕妊娠治疗中的应用价值.中国妇产科临床杂志,2016,17(3):252-254.

［6］史美华.子宫动脉栓塞术在剖宫产子宫瘢痕部位妊娠中的应用效果.中国民康医学,2019,31(13):57-59.