勇敢的承担 艰难的博弈

从1906年的《纯净食品和药品法》到1984年的仿制药立法改革，美国的四部法律基本反映了美国制药工业的形成和发展过程。110年来，FDA在这四部法律，尤其是1938年、1962年和1984年的三部法律框架内执法，并扮演着美国公众健康保卫人的角色，承担了美国市场药物质量担保人的责任。而美国的制药工业也随着这些法律的变化而变化，从欧洲制药的跟随弱国演变成制药强国。至今，无论是美国药物监管法律，还是美国制药工业都已经成为全球制药工业的领跑者。一路走来，FDA所经历无疑是一条“严厉执法和艰难博弈”之路。

一、 与美国医学会的药物评价权之争

在20世纪70年代之前，AMA（美国医学会）对美国制药工业和美国医生、药剂师有着主导性影响。美国医学会无论从学术还是从医学伦理上，都是美国医生学术和职业心理的寄托。作为药品的使用者，美国医学会垄断了药物评价和药物推广的传播渠道，例如，1950年之前，美国医学会的“JAMA（美国医学会杂志）”和“ New and Nonofficial drugs（美国新药剂）”一直是药物评价领域的标杆型刊物，而其评价依据就是使用药品的医生和一些研究机构的研究结果。

但是，美国医学会和美国制药工业有着很深的商业利益关系。例如，JAMA利用人们对美国医学会的信任，每期都要登载大量的药品广告，从中获取巨额收入。由于经济利益的掺入和评价方法的落后，医生和病人逐渐对AMA的药效评价方法产生了怀疑。尤其是在1960年国会辩论Kefauver议员的反药物垄断法提案时，AMA在国会公开反对FDA有关“药效学监管”的提案。随着1962年Kefauver-Harris法案得以通过，药物评价权力之争就不可避免地摆在了FDA和AMA面前。AMA和PMA（美国制药协会）联合起来与FDA抗争。AMA提出要坚决维护医生用药的选择权（Self-Medication）。他们认为“医生用药体会”是药物药效学评价标准，或者至少是重要标准之一，反对FDA提出的新的、科学的药物评价方法（FDA已经从1950年开始建立医院网收集数据，并通过统计学方法进行药效评价）。在FDA要求普强公司的Panalba退市而打官司的时候，为了获得AMA对普强的支持，普强的老板居然威胁AMA要停止在JAMA上刊登广告。AMA为Panalba背书，反对FDA要求Panalba退市。随着法庭对Panalba一案的判决，不但普强输了官司，AMA也失去了药物评价权。由于FDA得到了部分独立立法权（rulemaking），FDA拟定了监管“虚假药物广告”的法规，并且在CFR21中写入了对药物促销和药物广告的监管权，广告商和促销人要对药物疗效负法律责任。就这样FDA完全堵死了AMA发布药物评价结果的渠道，FDA成为药物评价的唯一官方机构。

二、 药物市场大清洗——药物有效性评价（DESI 1966～1969）

（一）背景

发生于1960年的“沙利度胺”事件催生了美国的Kefauver-Harris法案。本着安全、有效的原则，Kefauver-Harris法案对新药研究、开发、上市多做出了严格、科学的规定以及制定了相应的审查和批准程序。但是，如何处理1938年至1962年上市“老药”是个令人棘手的问题。根据1938年的法案，这些药都没有经过“有效性”审查。Kefauver法案只是概念性地提出必须解决这4000个药物有效性问题，并授权FDA实施。但是具体由谁负责，采取什么方式来解决这一问题，却是当时大家都回避的问题。

第一，因为这4000个药物广泛用于美国各个医疗单位和个人，开启有效性评价有可能引发大面积的药物下架，会不会造成治疗上的混乱和无序？第二，当时FDA大量的人力资源在应付调查性新药（IND）和新药申请（NDA），抽不出多少人来进行药效评价。除了人力资源有限，FDA雇员本身的知识、经验和能力也不足以评价如此之多且正在使用的药物，其中有些是常用的药物。第三，按各州的法律，药物退市要经过听证。4000个药，4000个听证，那是不可能完成的任务。所以在这个问题上，时任FDA局长Larrick（1953～1966）对制药商采取了妥协态度，除了要求制药商在1964年4月17日前提交“药物有效性证据”（substantial evidence of effectiveness） 之 外，几乎什么都没做。

用1962年的Kefavuer新法规评价1962之前上市的药物，FDA有三个潜在的政治风险：

（1）“无效药物”由谁来发布？会引起治疗混乱吗？

（2）FDA 人手不够，技术上也做不了，那么由谁来做？

（3）退市权不在FDA手里，凡是退市就面临打官司，如何做。

文章来源：《中国现代药物应用》 网址: http://www.zgxdywyyzz.cn/qikandaodu/2021/0310/925.html