2006年中国心脏调查指出，冠心病住院患者中合并糖尿病者高达52.9%。临床实践中，2型糖尿病患者合并冠心病的情况非常普遍。

　　降糖治疗的目标不单是控制血糖，预防或延缓糖尿病并发症才是治疗的终极目标，尤其是预防或延缓心血管疾病带来的严重后果。

　　因此，在选择药物时应注意心血管安全问题，选药时应优先考虑选择具有心血管获益证据的降糖药物。

　　从相关研究结果来看，对于2型糖尿病合并动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)的患者，二甲双胍、钠-葡萄糖协同转运蛋白-2(SGLT-2)抑制剂和胰高血糖素样肽-1受体激动剂(GLP-1RA)具有显著降低心血管事件的效果。

　　今天就和大家谈一谈2型糖尿病合并冠心病患者如何选择降糖药物。

　　二甲双胍

　　降糖机制：二甲双胍作用于肝脏，抑制糖异生，减少肝糖输出；作用于外周组织（肌肉、脂肪），改善肌肉糖原合成，降低游离脂肪酸，提高胰岛素敏感性，增加对葡萄糖的摄取和利用；作用于肠道，抑制肠壁细胞摄取葡萄糖，提高GLP-1水平。

　　心血管保护机制：二甲双胍心血管保护机制比较复杂。首先，其作用的靶点是腺苷酸激活蛋白激酶的活化，活化以后使人体的能量代谢趋于正常化。

　　其次，二甲双胍可控制多种心血管危险因素，如可降低血压、甘油三酯以及减少脂肪肝的发生，还有内皮细胞的保护作用，这是降糖外的心血管保护作用。

　　适应证：二甲双胍为2型糖尿病治疗的一线首选药物。对于2型糖尿病患者，只要不是禁忌证，无论心血管风险高还是低，二甲双胍均应作为基石用药全程保留于降糖治疗方案中。

　　二甲双胍本身不会导致心力衰竭，也不会对心力衰竭患者造成不良的影响，反而还可能减少糖尿病患者心力衰竭和死亡的风险。如果肾功能正常，二甲双胍可用于病情稳定的充血性心力衰竭患者。

　　禁忌证：急性和不稳定性心力衰竭患者禁用二甲双胍。

　　肝功能严重受损会明显限制乳酸的清除能力，建议血清转氨酶超过3倍正常上限或有严重肝功能不全的患者应避免使用二甲双胍。

　　二甲双胍无肾脏毒性，但该药以原型经肾脏排泄。如患者肾功能中、重度受损，药物可能会在体内蓄积，增加乳酸酸中毒的风险。因此，肾功能不全患者应根据受损程度决定是否使用二甲双胍。肾小球滤过率≥60mL/(min·1.73m2)：无需调整剂量；肾小球滤过率在45~59mL/(min·1.73m2)之间：需调整剂量；肾小球滤过率2)：禁用。

　　不推荐用于10岁以下儿童使用。不推荐孕妇使用二甲双胍。哺乳期妇女应慎用二甲双胍，必须使用时，应停止哺乳。

　　注意事项：有研究表明，长期使用二甲双胍会增加维生素B12缺乏的风险，并且服用时间越长，缺乏可能就越严重。

　　肾功能正常的糖尿病患者，造影前不必停用二甲双胍，但使用造影剂后应在医师的指导下停用二甲双胍48～72小时，复查肾功能正常后可继续用药；对于肾功能异常的患者，使用造影剂前48小时应暂时停用二甲双胍，之后还需停药48～72小时，复查肾功能正常后可继续用药。

　　SGLT-2抑制剂

　　降糖机制：SGLT-2是分布在肾脏近曲小管的钠-葡萄糖共转运蛋白，负责90%的尿糖重吸收。SGLT-2抑制剂能够抑制SGLT-2,减少原尿中葡萄糖的重吸收（降低肾糖阈），增加尿糖排出，从而在一定程度上降低血糖。

　　心血管保护机制：渗透性利尿引起的左室前负荷降低而改善心脏血流动力学；体重减轻；循环血浆量减少，血压降低；心肌细胞代谢改变而增加酮体的利用。

　　适应证：2型糖尿病合并ASCVD的患者优选恩格列净、达格列净、卡格列净。SGLT-2抑制剂为2型糖尿病合并心衰的患者带来更显著的获益，因此合并心衰的患者应首选SGLT-2抑制剂。

　　禁忌证：卡格列净增加截肢风险，应避免用于具有截肢风险的患者(截肢病史、周围血管疾病、神经病变、糖尿病足溃烂)。伴有显著肾损伤(肾小球滤过率＜30ml/min/1.73m2)的患者禁用。不应用于有糖尿病酮症酸中毒史的1型糖尿病患者。卡格列净可增加骨折风险，伴骨质疏松或有跌倒风险的患者应慎用。儿童青少年及孕妇和哺乳期妇女中无使用 SGLT-2的数据，暂不推荐此类人群使用。

　　注意事项：由于尿液中葡萄糖浓度增加，SGLT-2抑制剂可增加尿路及生殖道感染风险。用药前应询问病史，半年内反复发生泌尿生殖感染的患者不推荐使用。治疗过程中尤其是治疗第一个月需要关注有无泌尿和生殖道感染可能，如发生感染，需抗感染治疗，同时暂停 SGLT-2抑制剂。叮嘱患者注意个人外阴部卫生，适量饮水，保持小便通畅。

文章来源：《中国现代药物应用》 网址: http://www.zgxdywyyzz.cn/zonghexinwen/2020/0709/366.html