止痛会不会掩盖病情？

急诊经常会遇到急腹症的患者，一来就要求：医生你先给我止痛，实在忍不住了！时不时 也有“懂”一点的家属会询问：医生，先止痛会不会掩盖病情？此时，患者心切，家属也着急，搞不好要吵起来，而医生的内心可能是矛盾的。

传统的观点认为急腹症在诊断未明的情况下应严格禁止使用镇痛剂，以免掩盖病情，改变体征，最终延误诊断。现代疼痛学理论则认为疼痛不仅造成患者的痛苦，而且带来严重的生理、心理损害，从而引起患者的恐惧、焦虑，甚至增加并发症的发生率和延长病情恢复时间。

面对教科书、患者的诉求、家属的疑虑，作为医生的你该如何决策？下面来做一个投票。

话题讨论

急腹症患者确诊前，能否使用镇痛药？

1

急腹症患者是否需要镇痛治疗？

疼痛是一种防御反射，是机体自身对外界释放的一种信号，同时又是一种刺激源。

疼痛的刺激会增加血液中儿茶酚胺的含量，这种交感神经的兴奋剂导致心率增快和心肌氧耗的增加，诱发心肌细胞的缺血、血压升高等，进一步导致急腹症的恶化及并发症的出现。同时，在疼痛的应激反应过程中释放的化学介质和激素又可以作用于疼痛系统，加剧患者的疼痛。

所以， 采取适当的镇痛治疗可抑制上述的恶性循环，同时可减轻急腹症患者疼痛的感受。

2

急腹症患者何时开始镇痛治疗？

早期镇痛，也就是在疾病确诊前镇痛，是否会影响疾病的准确性，甚至是影响患者的病情转归，一直是急腹症病人诊疗过程中探讨激烈的问题。

传统的观点认为急腹症在未明确诊断及治疗方案不确定的情况下不应早期使用镇痛药物，镇痛药物使用可能掩盖病情，影响最终确诊，耽误治疗。

但近年来，该观点受到越来越多质疑，大量文献及研究证实，早期使用镇痛剂并不增加急腹症患者诊断困难的因素，且积极主动的早期止痛治疗能改善患者诊治过程中的顺应性，提高诊断正确性。 日本最新的《急腹症初级治疗实践指南》推荐无论腹痛原因，在诊断明确前进行早期镇痛。

尽管现代医学观念强调镇痛要趁早，但由于我国根深蒂固的“未明确诊断前，不予应用镇痛药物”传统理念影响，急腹症患者的早期镇痛治疗现状不容乐观，且目前相关文献对于趁早这一概念无明确的把握，且国内无相关的推荐和指南指导早期镇痛治疗的时机。

3

急腹症常用镇痛药物有哪些？

非甾体类抗炎药：如布洛芬、对乙酰氨基酚、帕瑞昔布钠及氟比洛芬酯等。NSAIDs可通过抑制环氧合酶活性，减少前列腺素合成，达到镇痛目的。

阿片类药物：如弱阿片类药物，如曲马多；强阿片类药物，如吗啡及哌替啶等。

阿片类药物在控制急腹症急性疼痛中有着举足轻重的地位。现多项研究主张急腹症疼痛患者经过系统的初步评估后可直接使用麻醉性的镇痛药物对患者进行早期镇痛治疗。尽管其有便秘、过度镇静、嗜睡和恶心等不良反应，但和剧烈疼痛相比，大多数患者还是可以耐受。

M胆碱受体拮抗剂：如消旋山莨菪碱、阿托品等。这类药主要用于平滑肌痉挛所致的内脏绞痛，如山莨菪碱可用于胃肠绞痛及胆道痉挛等。阿托品对胃肠绞痛疗效较好，但对胆肾绞痛疗效较差，常与阿片类镇痛药合用。

4

急腹症常见镇痛模式

急腹症的镇痛治疗对某些器质性疾病有效，例如慢性胰腺炎等。

应用镇痛药时遵循世界卫生组织的疼痛三阶梯治疗原则：

Ⅰ类用药首选非甾体类抗炎药 或对乙酰氨基酚，后者不良反应较NSAIDs更少；

Ⅱ类用药可选择弱阿片类药物，如曲马多；

Ⅲ类用药可考虑强阿片类药物，但应控制剂量，注意不良反应并避免成瘾。

日本指南推荐无论疼痛严重程度如何，建议静脉给予1000mg对乙酰氨基酚。NSAIDs缓解胆绞痛和阿片类药物一样有效，可首选。静脉麻醉性镇痛药应按疼痛严重程度给予。解痉止痛药可以作为镇痛的辅助治疗，但不是腹痛的首选药物。

5

急腹症患者使用镇痛药物的注意事项及禁忌证

NSAIDs：NSAIDs具“封顶”效应，不宜超量使用。不推荐两种联用。当一种效果不佳时，可考虑更换为另一种。

其具有损伤消化道、诱发心脑血管疾病、肝毒性、肾毒性、肺毒性以及神经系统和皮肤的不良反应发生的风险。应用于急腹症患者时，尤其需关注患者胃肠道反应，大剂量应用时易导致急性消化道溃疡的发生，应严格按照规定剂量使用。

文章来源：《中国现代药物应用》 网址: http://www.zgxdywyyzz.cn/zonghexinwen/2020/0713/384.html